申請・更新書類ダウンロード(専門医に係る様式)

※郵便局振込口座:

ゆうちょ銀行(郵便局から)以外から
銀行名:ゆうちょ銀行
金融機関コード:9900
店番:019
預金種目:当座
店名:〇一九 店(ゼロイチキユウ店)
口座番号:0565193

※送付先:
公益社団法人 日本補綴歯科学会 事務局
〒105-0014 東京都港区芝2-29-11 高浦ビル4階
TEL:03-6722-6090
FAX:03-6722-6096
公益社団法人日本補綴歯科学会
修練医・認定医・専門医認定委員会

専門医申請

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様式書類内容
  補綴歯科専門医ケースプレゼンテーションの申込から認定証交付まで
  補綴歯科専門医の申請方法
  補綴歯科専門医申請のためのケースプレゼンテーション用ポスター 発表の規格
様式1 補綴歯科専門医申請書
様式2 履歴書
様式3 日本補綴歯科学会会員歴証明書
様式4 認定研修証明書
様式5 日本補綴歯科学会学術大会出席記録
様式6 歯科補綴学に関する発表記録
様式7 歯科補綴学に関連する領域の疾患の診断及び治療記録
様式8 歯科補綴学に関連する領域の疾患の診断及び治療記録
  様式8-1 基本症例(装置)一覧
    様式8-1 基本症例(装置)一覧(記載例)
様式9 補綴歯科専門医申請用ケースプレゼンテーション申請書
  様式9-2 補綴歯科専門医ケースプレゼンテーション申請時チェックリスト
様式10 補綴歯科専門医申請用ケースプレゼンテーション発表内容まとめ
  様式11 補綴歯科専門医ケースプレゼンテーション審査結果報告書
様式12 補綴歯科専門医登録申請書
様式12 (旧制度の方はこちら) 日本補綴歯科学会専門医登録申請書
  様式29 日本補綴歯科学会認定医・補綴歯科専門医試験申込書

専門医更新

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様式書類内容
  補綴歯科専門医資格更新の申請方法
様式18 補綴歯科専門医更新申請書
  様式19 日本補綴歯科学会学術大会出席記録
様式20 補綴歯科学に関する発表記録(更新用)
  様式8-1 補綴装置一覧
    様式8-1 補綴装置一覧(記載例)
  様式8-2 歯科補綴学に関連する領域の疾患の治療記録
様式21 補綴歯科専門医更新登録申請書
様式18-3 補綴歯科専門医活動休止申請書

専門医更新

(旧制度)
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様式書類内容
  専門医資格更新の申請方法
様式18 日本補綴歯科学会専門医更新申請書
  様式19 日本補綴歯科学会学術大会出席記録
様式20 歯科補綴学に関する発表記録(更新用)
様式8 歯科補綴学に関連する領域の疾患の診断及び治療記録
様式21 日本補綴歯科学会専門医更新登録申請書
様式18-3 日本補綴歯科学会専門医活動休止申請書